來(lái)源：熱電圈

2011年12月4日，某電廠(chǎng)#2機組運行，#1機組停運備用。利用機組停運機會(huì )，某電廠(chǎng)安排輔助設備和公用系統設備檢修消缺工作。其中就包括#1脫硫系統#1吸收塔整體停運檢查工作。

11月30日，工作負責人楊某辦理：#1脫硫系統#1吸收塔整體停運檢修工作票，計劃工作期限：11月30日11時(shí)45分至12月05日17時(shí)00分。該工作票已于11月30日15時(shí)10分履行安全措施，辦理了工作許可手續。12月2日對除霧器進(jìn)行沖洗、檢查工作結束，具備關(guān)人孔門(mén)條件。

12月4日9時(shí)10分左右，工作負責人楊某帶領(lǐng)殷某、劉某、張某、申某出工，到#1脫硫系統#1吸收塔關(guān)人孔門(mén)（第一至五層各1個(gè)，本次工作只將打開(kāi)的第一、三、四、五層各關(guān)1個(gè)）。9時(shí)40分左右,關(guān)閉完#1吸收塔第五層人孔門(mén)，轉到第四層關(guān)右側檢修過(guò)的人孔門(mén)（距離地面23米）。因工作過(guò)程中要使用氣動(dòng)扳手緊固人孔門(mén)螺栓，但氣動(dòng)扳手氣管長(cháng)度不夠，在轉移工作地點(diǎn)過(guò)程中，需要重新從零米接氣管。楊某安排劉某到地面氣源閥門(mén)處關(guān)閉氣源，安排張某到第二層幫助整理皮管。申某因上廁所，不在現場(chǎng)。殷某、楊某2人下到第四層準備關(guān)除霧器檢修人孔門(mén)。殷某先到人孔門(mén)處，放下工具，面對除霧器檢修人孔門(mén)進(jìn)行檢查，楊某在除霧器檢修人孔門(mén)附近環(huán)形過(guò)道上，向下放氣動(dòng)扳手氣源皮管。9時(shí)55分，楊某隨同腳下一塊扇形格柵板墜落，殷某聽(tīng)到響聲后，回頭查看，發(fā)現楊某不在環(huán)形過(guò)道上，環(huán)形過(guò)道上一片扇形格柵板已脫落。殷某立即下到地面查看情況，看到楊某倒在#1吸收塔#1、2漿液循環(huán)泵之間地上，氣動(dòng)扳手摔在一旁，格柵板掉在另一旁的地面上。楊某頭部及身體多處受傷，臉上有鮮血，傷勢嚴重，但還有意識。

殷某立即跑到脫硫控制室求助，運行值班人員打電話(huà)報告有關(guān)值班領(lǐng)導。10時(shí)零5分左右，某公司值班領(lǐng)導和相關(guān)人員趕到現場(chǎng)，組織人員進(jìn)行搶救，并拔打120急救電話(huà)，及時(shí)把傷者送到距事故現場(chǎng)1.5公里的鎮衛生院急救。10時(shí)40分，市120急救車(chē)趕到鎮衛生院將傷者轉送到市人民醫院進(jìn)行搶救。11時(shí)20分左右，傷者送到市人民醫院急救。11時(shí)55分，經(jīng)市人民醫院搶救無(wú)效，確認楊某死亡。

【案例評析】

（一）直接原因

某公司#1脫硫系統#1吸收塔平臺欄桿在基建施工安裝過(guò)程中，未按照《固定式工業(yè)鋼平臺》（GB4053.4-1983）中關(guān)于“平臺全部采用焊接，焊接要求應符合《鋼結構焊接規范》”和《火力發(fā)電廠(chǎng)鋼制平臺扶梯設計技術(shù)規定》（DLGJ158-2001）中關(guān)于“平臺應安裝在牢固的支撐結構上，與其固定連接，并必須有足夠的穩定性”等規定進(jìn)行施工安裝。平臺鋼格柵板未進(jìn)行固定焊接安裝，吸收塔內側留有100～150mm間隙，在楊某向下施放氣源皮管時(shí)，其腳下的鋼格柵板向吸收塔內側滑動(dòng)造成移位，滑出外側支撐架后失穩向下墜落，楊某本人隨該鋼格柵板一起墜落至地面，頭部及身體多處受傷，最終因復合性損傷導致死亡。

（二）間接原因

楊某作為該項工作負責人，安全防范和自我保護意識不強，忽視了臨空環(huán)形平臺可能存在的危險，未認真履行工作負責人應對轉移后的檢修現場(chǎng)安全作業(yè)條件重新進(jìn)行檢查，確認安全措施是否完善，不應有影響人身和設備安全的因素存在，方可進(jìn)行檢修作業(yè)的安全職責，最終導致事故發(fā)生。

三、其它原因

1.該電廠(chǎng)脫硫系統#1、2吸收塔爬梯平臺設計共四層，是運行人員檢查設備和檢修人員進(jìn)行檢修工作的通道，由某公司總承包負責設計、施工。安裝過(guò)程中，每層鋼格柵板未按《固定式工業(yè)鋼平臺》（GB4053.4-1983）和《火力發(fā)電廠(chǎng)鋼制平臺扶梯設計技術(shù)規定》（DLGJ158-2001）有關(guān)要求進(jìn)行固定安裝和焊接牢固的規定。經(jīng)現場(chǎng)調查確認，平臺欄桿立柱最大間距為1600mm，大大超過(guò)《固定式工業(yè)防護欄桿安全技術(shù)條件》（GB4053.3-1993）規定的立柱間隙宜為1000mm的要求，也未按設計施工圖上860mm立柱間距要求進(jìn)行施工安裝，存在嚴重安全隱患。

2.基建移交生產(chǎn)時(shí)，監理及業(yè)主單位未按有關(guān)規定對基建工程進(jìn)行認真細致檢查驗收，未及時(shí)發(fā)現和消除吸收塔平臺欄桿存在的不安全隱患。

3.該電廠(chǎng)每年雖按規定組織開(kāi)展季節性安全檢查和專(zhuān)項隱患排查，但未及時(shí)發(fā)現并消除吸收塔平臺欄桿存在的隱患，反映出各級人員安全生產(chǎn)意識淡薄，安全檢查工作開(kāi)展力度和深度不夠。

4.現場(chǎng)檢修作業(yè)人員安全意識淡薄，自我安全防護技能不高，某公司安全培訓和崗位培訓不到位。對現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現，高空作業(yè)人員自我保護安全意識不強。

【案例警示】

1.應對全體員工開(kāi)展安全警示教育，以身邊鮮活的事故案例加強對員工進(jìn)行安全教育和自我保護技能培訓，讓廣大員工從此次事故中受到深刻教育，提高“四不傷害”能力。

2.針對#1、2吸收塔環(huán)形通道存在的鋪設鋼格柵未固定鎖死安全隱患，該單位在規定時(shí)間內完成所有現場(chǎng)樓梯、平臺、高空廊道類(lèi)似隱患排查和整治工作。

3.該電廠(chǎng)應開(kāi)展“查兩票三制、反違章作業(yè)、反裝置性違章、隱患排查治理”專(zhuān)項工作，制定具體落實(shí)措施，盡快扭轉安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。

（1）深入開(kāi)展“兩票三制”監督檢查工作，嚴格落實(shí)“兩票三制”管理制度，嚴格考核，加強現場(chǎng)兩票執行監督檢查力度，強化兩票執行的規范性；

（2）強化反違章管理，繼續認真查處無(wú)票作業(yè)等習慣性違章現象，確保人身安全。

（3）加強對發(fā)電企業(yè)作業(yè)環(huán)境本質(zhì)安全管理規定的學(xué)習和落實(shí)工作，嚴格執行 “不安全不工作”的要求，加強辨識并消除作業(yè)環(huán)境中存在的各類(lèi)危險因素，做好安全交底和自我安全防護工作，完善各項防止人身傷害的安全措施，確保作業(yè)安全。

（4）深化安全隱患排查治理，加大裝置性違章等作業(yè)環(huán)境安全治理力度，消除事故隱患，按照該單位《反違章管理實(shí)施標準》關(guān)于反裝置性違章的相關(guān)要求，定期組織開(kāi)展安全隱患排查治理工作，加強現場(chǎng)裝置性違章檢查力度，強化過(guò)程管理督查，采取有力措施保障人身安全。隱患治理和反裝置性違章要做到閉環(huán)管理，提高本質(zhì)安全水平，形成反裝置性違章的長(cháng)效機制。

4.加強在建電源項目基建工程施工質(zhì)量驗收管理。相關(guān)公司要對照有關(guān)工程設計標準和施工工藝要求，嚴把工程驗收質(zhì)量關(guān)。凡存在安全隱患的基建工程項目，必須整改，否則一律不準投入生產(chǎn)運行。

5.要認真吸取本次事故教訓，積極采取切實(shí)可行的措施，對所有高空走道、工作平臺、扶梯過(guò)道、電纜蓋板以及窨井蓋板進(jìn)行專(zhuān)項安全檢查，發(fā)現問(wèn)題，立即安排處理。節假日期間要減少運行操作和檢修作業(yè)，遇有重大運行操作和檢修作業(yè)有關(guān)領(lǐng)導和管理人員必須到場(chǎng)指導監督。

6.要認真開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化建設工作，狠抓反習慣性違章，并以此為契機，抓好發(fā)電企業(yè)作業(yè)環(huán)境本質(zhì)安全管理規定宣貫學(xué)習和跟蹤落實(shí)工作，做到不安全就不工作。加強安全生產(chǎn)管理工作，采取有效措施，確保員工人身安全和設備穩定運行。